Free Image Hosting at www.ImageShack.us

Tuesday, June 20, 2006

 

abortion


*** سقط ***

· سقط شایعترین عارضه بارداری است. 15% حاملگیهای تشخیص داده شده سقط میشوند.
· شایعترین علت سقط در تریمستر اول: اختلالات کروموزومی، بیشتر از همه تریزومیهای اتوزومال (بیشتر تریزومی 16 بعد 22 و بعد 21) و بعد سندرم ترنر یا 45y و بعد کریپزوییدی ها (یک کروموزم اضافه دارند).

· تهدید به سقط: هرگونه خونریزی در نیمه اول بارداری / سرویکس بسته است و دفع بافت ندارند. / 25% زنان باردار تهدید به سقط دارند / معمولا خونریزی قبل از کرامپ و درد است
o مواردی که احتمال میرود تهدید به سقط رخ دهد: وقتی در سونوگرافی گستیشنال سافت یا کیسه زرده اندازه طبیعی نداشته باشد، سن حاملگی با اندازه اش نمیخواند / سن بارداری با سن رویان که در شونوگرافی تعیین میکنیم نخواند / ضربان قلب در سونوگرافی کم باشد
o درمان: تا زمانی که βHCG در حال افزایش است و سونوگرافی نرمال است فقط تحت نظر میگیریم. در غبراینصورت رحم را تخلیه میکنیم.

· سقط اجتناب ناپذیر: خونریزی یا ROM با درد و اتساع سرویکس / درمان= تخلیه رحم درغیراینصورت احتمال عفونت و خونریزی افزایش می یابد.

· سقط ناکامل یا ناقص: وقتی محتویات حاملگی بطور نسبی دفع شود یا دیدن محصولات حاملگی در واژن و خونریزی و کرامپ هم ادامه داشته باشد. / درمان: تخلیه / سقطها در 3 ماهه اول معمولا کامل و در 3 ماهه دوم ناقص است.

· سقط کامل: دفع تمام محصولات حاملگی که با توقف درد و خونریزی مشخص میشود. / گاهی اوقات برای سقط کامل هم تخلیه انجام میدهند.

· سقط فراموش شده: جنین مرده بدون هیچ علامتی / درمان : تخلیه رحم : اگر در تریمستر اول باشد با استفاده از لامیال ساکشن کورتاژ میکنند، در تریمستر 2 D&E یا میزوپروستول (پروستاگلندین E2)
o وجود نقائص انعقادی در سقط فراموش شده در 3 ماهه اول نادر است.

· سقط عفونی: ایجاد اندومتریت در اثر سقط کامل یا ناکامل / علائم: تب + تندرنس رحم + تندرنس شکم
o درمان: آنتی بیوتیک تزریقی قبل، حین وبعد از عمل تخلیه + درمان و پروفیلاکسی کزاز / کشت از اندوسرویکس، خون ومحصولات حاملگی انجام شود / یک اسمیر هم باید از سرویکس گرفته شود و رنگ آمیزی گرم شود / جرمها بیشتر E.Coli، استرپ بتا، بیهوازیها، استاف
o آنتی بیوتیک: کل گرم مثبتها (پنی سیلینG، آمپی سیلین، کلیندا) + گرم منفیهای مقاوم (ایمی پنم، جنتامایسین و آسترئونا) + بیهوازیهای گرم منفی (کلیندا، مترونیدازول، ایمی پنم) / باید از هر گروه یک آنتی بیوتیک باشد.

· سقط مکرر: بیشتر یا مساوی 3 سقط متوالی
o سقط مکرر نیاز به بررسی دارد و اگر زنی بالای 35-30 بود با 2 سقط متوالی هم بررسی را شروع میکنیم.
o 2 نوع است: اولیه= که زن هیچ تولد نوزاد زنده نداشته / ثانویه: بعد از یک تولد زنده 3 سقط متوالی داشته
o علل:
1. علل آناتومیک: در 15-10 درصد موارد که مهمترین مورد آن نقائص اتصالی نامتقارن رحم (بدترین پروگنوز) است. بعد رحم دیواره دار بعد رحم دوشاخ و بعد رحم مضاعف – که مهمترین عاملی که در این نقائص باعث سقط میشود: نقائص خونرسانی رحم است. / درمان انتخابی: هیستروسکوپی / اگر زنی با نقائص آناتومیک باردار شد میتواند NVD کند و نیازی به سکشن نیست. / سونوگرافی رحم سپتوم دار را نشان نمیدهد، بهترین روش هیستروسکوپی است سایر روشها هیستروسالپنگوگرافی، MRI، لاپاراسکوپی.

2. علل اندوکرین: توتال فال دیفکت: (که باعث نازایی ثانویه میشود) به عللی که کاملا مشخص نیست (مثل کاهش DNR) موجب کاهش FSH,LH، کاهش استروژنهای تخمدانی و کلا بخاطر کاهش هورمونها بعد از تخمک گذاری ، جسم زرد خیلی خوب پروژسترون نساخته و رحم خوب آماده نمیشود و درنتیجه در همان اوایل بارداری سقط میشود چون دسیدوای خوبی تشکیل نمیشود. ***تشخیص=> اندازه گیری پروژسترون سرم در انتهای فاز لوتئال (روز25 مثلا) و همزمان با آن یک بیوپسی اندومتر هم انجام میدهند که ایندو باید با هم منطبق باشند. اگر بیشتر از 3-2 روز فاصله بود ( یعنی مثلا پروژسترون روز 20 را نشان میداد و بیوپسی روز 25 ) باید یکبار دیگر هم تکرار کرد اگر باز همینطور بود تشخیص قطعی میشود. درمان: شیاف واژینال پروژسترون 25 میلی BD تا هفته 10-8 بارداری و یا خوراکی

3. علل کروموزومی: وجود اختلالات کروموزمومی در پدر یا مادر که درنتیجه موجب ایجاد اختلالات کروموزومی در جنین میکند. بیشترین اختلالی که در والدین وجود دارد ترانس لوکیشن متعادل است که در اینها اشکال کروموزومی وجود دارد اما ظاهری سالم دارند. 2 نوع دارد:

I. متقابل: 3/2 موارد. 50% موارد سقط میدهد
II. رابرتسون: 25% سقط میدهد
این افراد اگر باردار شدند و سقط رخ نداد، حتما باید آمنیوسنتز و نمونه برداری از پرزهای کورونی باید انجام شود تا از وجود اختلال کروموزومی در جنین بررسی شود.

4. علل اتوایمیون: صرفا مثبت بودن آنتی فسفولیپید آنتی بادی یا آنتی کاردیولیپین دلیل بر پروگنوز بد حاملگی نیست و تنها در صورتیکه سقط مکرر رخ دهد میتوان علت را به اینها نسبت داد.
o آنتی فسفولیپید آنتی بادی: از موارد سقط در 3 ماهه دوم است (معمولا تعریف سقط زیر 20 هفته است) / علت سقط واسکولوپاتی دسیدوا است (خونرسانی بد به جنین) / درمان: هپارین 7500 واحد BD در تریمستر یک و در تریمستر دو بسته به شرایط مادر باید دوز را بالا ببریم و آسپرین 100 میلیگرم (low dose)

5. علل ترومبوفیلیک: اختلالاتی که با افزایش وقوع ترومبوز باعث واسکواوپاتی دسیدوا میشوند: هیپرهموسیستینمی، کاهش فاکتور 12، کاهش آنتی ترومبین 3، کاهش پروتئین COS در تریمستر 1 و فاکتور 5 لیدن که سقط در تریمستر 2 میدهد.

6. علل ایدیوپاتیک: (شایعترین علت سقط مکرر) تشخیص با رد سایر علل / درمان قطعی ندارد، ایمونوتراپی میگویند موثر است مانند IVIG، یا لکوسیتهای شوهر را به زن تزریق کنند تا حساسیت ایمنیش پایین آید.

7. نارسایی سرویکس: مورد سومی که میتواند سقط در تریمستر 2 بدهد. / برای اینکه اینرا علت سقط مکرر بدانیم رد سایر علل است چون تشخیص نارسایی سرویکس دشوار است / *مواردیکه نارسایی سرویکس میدهند: هر چیزی که آسیب به سرویکس بزند مثل کوتر، D&C ، زایمان تروماتیک، کونیزیشن یا نمونه برداری از سرویکس، سابقه مصرف دی اتیل استیل بسترول مادر این زن در حاملگی / تشخیص قطعی با دیدن سرویکس در 3 ماهه دوم که دیلاته شده، بدون درد و پرده های جنینی از خلال سوراخ سرویکس بیرون زده اند / تشخیص احتمالی: .... ، سابقه تولد نوزاد نارسی که خیلی سریع بدنیا آمده باشد / درمان: سرکلاژ که بدو روش واژینال و شکمی انجام میشود. روش شکمی در موارد خیلی شدید بکار میرود. بهترین زمان سرکلاژ در 3 ماهه اول است و باید قطعا ثابت شود که جنین زنده است و مادر تهدید به سقط هم نداشته باشد و 37 هفته بر میداریم / اگر زنی بطور شکمی سرکلاژ شده بود دیگر بر نمیداریم بلکه سکشن میکنیم و NVD نمیکنیم.

· حاملگی نابجا (EP): شایعترین علت مرگ مادر در 3 ماهه اول بارداری که 90% بعلت خونریزی است. وجود βHCG بالای 1500 و نبود سطح حاملگی در رحم
o ترتیب شیوع: 98% لوله ها (آمپول => ایسم => فیمبریه => اینترستیشیال) => ابدومینال (بدترین پروگنوز) => تخمدان و سرویکس
o ترتیب شیوع هنگام ARTI (روشهایی که به باروری کمک میکنند مثل IDF، ...): 80% لوله ها => هتروتوپیک (وقتی جنین زنده در حفره رحم وجود دارد + EP) => تخمدانی => شکمی => سرویکال
o بازسازی لوله ریسک را بالا میبرد.
o در ARTI محل کاتتری که با آن رویان را میخواهند وارد کنند مهم است؛ هرچه کاتتر عمقیتر گذاشته باشد احتمال EP بیشتر است.
o * ریسک فاکتورهای EP:ریسک بالا: سابقه EP قبلی، سابقه جراحیهای لوله از جمله TL (بویژه روش الکتروکوآگولیشن)، پاتولوژی لوله از جمله سالپنژیت ایسمیکا ندوزا، تماس یا دی اتیل بسترول در مادر / ریسک مدریت : سابقه PID بویژه در افرادیکه بطور راجعه داشته اند و بویژه وقتی علت گنوره یا کلامیدیا باشد، سابقه ناباروری، بیش از یک پارتنر (بخاطر افزایش ریسک STD) / ریسک پایین: سابقه جراحی شکم و لگن، سیگار، دوش واژینال، سن اولین سکس زیر 18 سال
o بطور کلی تمام روشهای ضد بارداری چون بارداری را کم میکنند EP را هم کم میکنند، اگر زنی با روشهای ضدبارداری باردار شود TL و IUD ریسک را بالا میبرند. IUD احتمال EP تخمدانی را زیاد میکند.

o علائم EP: شایعترین شکایت= درد ناگهانی شدید و یکطرفه قسمت تحتانی شکم ، آمنوره یا خونریزی واژینال، شایعترین علامت تندرنس است 90% و ریباند تندرنس 70%، تندرنس در حرکات سرویکس ممکنست دیده شود 3/2 موارد و ممکنست توده EP در آدنکس در معاینه لمس شود.

o EP شکمی: از ابتدا به شکم نمیرود معمولا ابتدا در لوله بوده بعد سقط شده و بعد به شکم رفته و جایگزین میشود. ریسک فاکتورها: سابقه PID، اندومتریوز / علائم: دیدن هموپریتوئن در سونوگرافی، پرزنتیشن غیرطبیعی و زمانیکه حرکات دردناک جنین داشته باشیم، مرگ جنین و لیبر کاذب / تشخیص: بهترین روش سونوگرافی / در EP شکمی احتمال بقاء جنین بیشتر از بقیه موارد است / درمان: جراحی و خارج کردن آن و نکته مهم اینست که جفت باید تا جاییکه ممکنست خارج شود. عوارض در صورتیکه جفت بماند: خونریزی، آبسه، افت فیبرینوژن خون، انسداد روده، PIH (هیپوتنشن مادر)

o EP تخمدانی: در زنان مولتی پار و افرادیکه IUD مصرف میکنند بیشتر است./ عود ندارد چون تخمدان را کامل برمیداریم (وجه افتراق با بقیه EPها) / تشخیص افتراقی مهم با جسم زرد پاره شده است.

o EP بینابینی یا اینترستیشیال یا کورنئال: ویژگی اینها اینست که میتوانند تا 12-9 هفتگی پیش روند چون قابلیت اتساع دارند اما در نهایت پارگی رحم و خونریزی شدید تا حد شوک / ریسک فاکتور: سالپنژکتومی در گذشته / تشخیص: علاوه بر سونوگرافی + داپلر

o EP سرویکال: ریسک فاکتور: D&C قبلی و تا حدی سکشن و IDF / علامت: خونریزی واژینال بدون درد / در معاینه سرویکس متسع، بزرگ و کاملا پرخون / تشخیص با سونوگرافی و MRI / * IUD، سندرم آشرمن، ناباروری و EP قبلی هیچ تأثیری در افزایش EP سرویکال ندارند / درمان: محافظه کارانه است بعلت خونریزی تا جاییکه ممکن است نباید حراجی و برداشتن رحم انجام شود

o EP هتروتوپیک: 50% موارد نیاز به جراحی اورژانس دارند. / تشخیص در اکثر موارد بعد از لاپاراتومی و لاپاراسکوپی است / اکثرا EP از نوع لوله ای است و بعد تخمدانی / درمان: درمان انتظاری و MTX کنترااندیکه است ( چون یک جنین زنده هم دارند نمیتوان متوترکسات داد) / βHCG در تشیخص کمک کننده نیست / شایعترین شکایت درد شکمی است

** تشخیص EP (بغیر از هتروتوپیکها): شک به EP =>. اندازه گیری پروژسترون و βHCG => پروژسترون بیشتر از 25 و βHCG بیشتر از 100000 این جنین قابل حیات و حاملگی طبیعی است / اگر پروژسترون بین 25-5 بیاید باید یک سونوگرافی ترانس واژینال بدون توجه به βHCG انجام داد اگر جنین زنده در حفره رحم دیدیم که هیچ والا باید کورتاژ کرد / * زمانیکه پروژسترون زیر 5 باشد و افزایش βHCG هم غیرطبیعی باشد قطعا یک حاملگی رحمی با جنین زنده نداریم پس میتوانیم کورتاژ کنیم اگر پرزهای جفتی را دیدیم این یک حاملگی داخل رحمی بوده که مرده پس تشخیص سقط میشود اما اگر پرز جفتی ندیدیم شک به EP قوی میشود که 2 حالت دارد : یا افت βHCG بعد از کورتاژ بیشتر یا مساوی 15% است که تشخیص سقط کامل میشود یا اگر کمتر از این افت کند یا حتی افزایش یابد اینجا تشخیص EP میشود.

از کدام طیف βHCG با سونوگرافی واژینال میتوان حاملگی داخل رحم را مشاهده کرد؟ 2000-1000
بروش الیزا βHCG در ادرار و سرم در چه غلظتی قابل تشخیص هستند؟ 20 میلی در ادرار و 10 واحد در سرم

درمان EP: جراحی و طبی
1. جراحی:اگر فردی با تشخیص EP مراجعه کرد و وضعیت همودینامیکش ناپایدار بود یا پاره شده بود باید جراحی به روش لاپاراتومی شود / اگر پایدار بود: لاپاراسکوپی: سالپنژکتومی (کل لوله را بر میدارند) ویا سالپنگوتومی (بویژه در EP آمپوله) که با برش روی لوله ساک حاملگی را خارج کرده و لوله را میگذارند بماند / در مورد ایسم اکسژن سگمنتال و برداشتن و آناستوموز مجدد بقیه لوله / مواردیکه سالپنژکتومی ارجح است: وقتی خونریزی کنترل نمیشود، آسیب وسیع لوله، EP عود کرده در این لوله داشته باشیم
2. طبی:
o روش سیستمیک: شرط درمان طبی یا سیستمیک: قطر ساک حاملگی کمتر از 4 cm و پایدار بودن وضعیت همودینامیک / قبل از درمان تستهای کبدی را چک میکنیم و بعد متوترکسات با چند دوز را همراه با لکوورین تجویز میکنیم. در حین درمان باید βHCG هفتگی چک شود. درمان با 4 دوز یا وقتی βHCG 15% افت کند درمان را قطع میکنیم / یک روش تک دوز هم داریم اما چون زیاد موثر نیست انتخابی نیست / *زنی که با متوترکسات سیستمیک درمان میشود ممکنست بین روز 7-3 بعد از شروع درمان دچار درد لگنی شود (سایر موارد لکه بینی، حساسیت به نور اما افت هماتوکریت نمیدهد)که بطور نرمال بین 12-4 طول میکشد، که نکته مهم آن اینست که از پاره شدن EP افتراق داده شود / شایعترین عارضه متوترکسات: عوارض کبدی
o روش لوکال: مواد مختلفی را بصورت لوکال در ساک حاملگی تزریق میکنند. مانند پروستاگلندین h2α، متوترکسات، سالین / شرط درمان لوکال: ساک حاملگی زیر2 سانت و βHCG کمتر از 2500 واحد / عوارض زیاد و تجربه انجام کم است
EP مقاوم: باقی ماندن بافت تروفوبلاستیک بعد از درمان محافظه کارانه مثلا درمان دارویی با متوترکسات و ببینیم βHCG باز بالا می رود. درمان انتخابی : یک دوز متوترکسات سیستمیک

 

natal care

زایمان

• مکانیسم زایمان: یک پلاسنتا کلاک ژن داریم یا ژن ساعت جفتی که زمان زایمان را تنظیم میکند، این ژن باعث میشود تا پلاسنتال CRF از جفت ترشح شود که باعث ترشح کورتیزول از آدرنال، پروستاگلندین از جفت و اکسیتوسین از جنین میشود
o مکانیسم زایمان از 2 هفته قبل از زایمان ظاهری شروع میشود: لیگامانهای رحم کم کم نرم میشوند، بافت واژن نرم میشود، سرویکس کوتاه و متسع میشود، و یکسری انقباظات برکسون هیکس رخ میدهد. انقباظات نامنظم، ضعیف و فوکال که از هفته ها قبل از زایمان رخ میدهد
o پروژسترون انقباضات رحمی را مهار میکند و استروژن تحریک میکند
o CRF، استروژن و کشش رحمی باعث میشوند که رسپتورهای اکسیتوسین در رحم زیاد شده و درنتیجه قابلیت انقباض هم بیشتر شود
• مراحل زایمان:
1. شروع انقباضات رحمی تا اتساع کامل سرویکس (10 سانت)– این مرحله 2 بخش دارد:
• فاز نهفته یا لیتنت: که افاسمان رحم زیاد میشود ولی کمتر اتساع می یابد / زمان در نولی پار 8 ساعت و در مولتی پار 5 ساعت
• فاز اکتیو: انقباضات رحمی کامل و پر قدرت رخ میدهند که باعث اتساع کامل سرویکس میشود و باعث نزول عضو نمایش هم میشود / زمان در نولی پار 5 ساعت و مولتی پار 2 ساعت
• فاز دسلریشن: قبل از اتساع کامل سرویکس یک افت سرعت پیدا میکند
2. از اتساع کامل سرویکس تا خروج نوزاد / در نولی پار 60 دقیقه و در مولتی پار 15 دقیقه
3. خروج جفت: از بلافاصله بعداز خروج جنین تا 30 دقیقه بعد
4. اولین ساعت بعد از زایمان

• پیشرفت زایمان: به 3 عامل وابسته است: انقباضات رحم و بعد لگن مادر و اندازه جنین
o لگن: دارای 3 جزء است (ورودی، میانی، خروجی) / در قطر قدامی خلفی ورودی لگن کنژوگه مامائی که بناست جنین از آن عبور کند 2 سانت کوچکتر از کنژوگه دیاگونال (12 سانت) است
o تنگی ورودی لگن بندرت عامل دیستوشی زایمان است
o مواردیکه به نفع بد بودن لگن میانی است: برجستگه بودن خارهای ایسکیال، باریک بودن قوس پوبیک، یا تعقر ساکرال کم باشد یا دیواره های لگن همگرا باشند.
o قسمت خروجی لگن: قطر عرضی 8 سانت و بین توبروزیته های ایسکیال است و قدامی خلفی با زاویه بین راموسهای پوبیس است اگر یک مشت جا شود میگویند خروجی لگن خوبه / اگر بنا باشد خروجی لگن تنگ باشد بیشتر همراه با میانی است و به تنهایی نادر است.
o خارهای ایسکیال یکی از پارامترهای لگن میانی است اما توبروزیته های ایسکیال پارامتر لگن خروجی است
o پلو متری بوردرلاین کنترااندیکاسیون NVD یا زایمان واژینال نرمال نیست

• حرکات اصلی زایمان: حرکاتی که جنین موقع خروج از رحم انجام میدهد. بترتیب: انگاژمان (ورود سر به لگن حقیقی - که در نولی پار ممکنست از چند هفته قبل از زایمان باشد) => فلکشن => نزول => اینترنال روتیشن(که ورتکس از حالت عرضی بحالت قدامی خلفی در می آید) => اکستنشن => اکسترنال روتیشن (شانه ها به وضعیت قدامی خلفی درمی آید)

• افتراق لیبر حقیقی از کاذب: در کاذب انقباضات نامنظم، درد و احساس ناراحتی فقط پایین شکم و ناحیه اینگوینال است و درد با مصرف مسکن قطع میشود / در واقعی انقباضات کاملا منظم و ریتمیک هستند، احساس ناراحتی در تمام قسمت شکم، پشت و ساکروم وجود دارد، و به مسکن جواب نمیدهد. / * تغییرات سرویکس بطور قطعی شروع زایمان را نشان میدهد.

• با پذیرش بیمار باید 3 چیز در معاینه مشخص شود: استیشن، پوزیشن و اتکیوت
o استیشن: وقتی عضو نمایش در سطح خارهای ایسکیال است استیشن 0 است، بالاتر از آن بترتیب 1-،2-، 3- و پایینتر 1، 2 و 3 (زمانیکه در سطح سرویکس است).
o پوزیشن: در سفالیک یعنی اینکه اکسیپوت نسبت به لگن مادر کجاست
o اتکیوت: موقعیت سر جنین نسبت به قفسه سینه خودش است (میلیتری:180 درجه باشد،یعنی نه فلکس باشد نه اکستنت)
o تعیین پرزنت تیپ (عضو نمایش) انقدر مهم است که اگر نتوان با معاینه مشخص کرد باید سونوگرافی انجام شود
o و انجام یک معاینه فیزیکی کامل (سیستمیک و لگنی)
o انجام تست نیتراتین برای مشخص کردن اینکه پرده ها پاره شده یا نه
o در 2 مورد برای NVD باید CTاسکن برای پلیمتری انجام داد: قبلا سابقه تروما به لگن استخوانی داشته مثلا در اثر تصادف شکستگی لگن داشته / وقتی بخواهد جنین بریج را واژینال زایمان کند.

• اقدامات مرحله اول زایمان: از شروع انقباضات تا رسیدن سرویکس به 10 سانت
o زن باردار به هر پوزیشنی که مایل بود میتواند قرار گیرد (خوابیده، نشسته یا ایستاده) اما بهتر است خوابیده به پهلو چپ باشد.
o علائم حیاتی هر 4 ساعت چک شود
o اگر بیش از 13 ساعت از زمان پارگی پرده ها گذشته باید پروفیلاکسی با پنی سیلین داد (پروفیلاکسی GBS)
o IV Line را برای تمام زنان نباید انجام داد فقط در زنانی که دچار فاز نهفته طولانی میشوند، زنانیکه استفراغ شدید دارند، یا بیمارانیکه احتمال میدهیم خونریزی زیاد بکنند مانند دوقلویی
o در فاز فعال: سرویکس هر 2 ساعت معاینه شود، FHR یا بعد از هر انقباض چک شود یا هر 30 دقیقه
o ***در چه موقع خودمان AROM میکنیم: بهترین در فاز فعال است / در حین یک انقباض انجام شود ( چون در غیر اینصورت ممکنست پرولاپس بند ناف دهد) / مزایا: باعث تسریع زایمان میشود، میگوید که جنین به کونیوم درز کرده یا نه و اگر لازم باشد مونیتورینگ داخلی انجام دهیم باز هم AROM لازم است / آمنیوتومی میزان واریبل دسریشن را افزایش میدهد (وقتی پرولاپس بند ناف رخ میدهد)، و با اینکار زودتر دفع مکونیوم تشخیص داده میشود. / در دیلاتاسیون حدود 4 سانت میشه آمنیوتومی کرد

• اقدامات مرحله دوم زایمان: خروج جنین
o بیحسی های موضعی مثل اپیدورال و غیره باید در مرحله دوم زایمان انجام شوند
o بهترین زمان زور زدن مادر: وقتی پرینه توسط عضو نمایش متسع شده باشد
o اپیزیاتومی مدیال : مزیت = خیلی زود ترمیم میشود و درد کمی هم ایجاد میکند اما اگر پارگی بیشتر شود اسفنگتر و مخاط رکتوم را درگیر میکند بهمین خاطر کمتر استفاده میشود
o اپیزیاتومی لترال:احتمال درد، خونریزی و دیسپاروشی بیشتر است
o در این مرحله FHR باید هر 15 دقیقه چک شود

• اقدامات مرحله سوم زایمان: خروج جفت
o نشانه های خروج جفت یا جدا شدن بند ناف: بند ناف بلند میشود / ریزش خون از رحم/ سفت شدن رحم و مقداری در شکم بالا میرود
o اگر تا 30 دقیقه خارج نشد یا قبل از آن دچار خونریزی شدید شد باید با دست جفت را خارج کرد
o در این مرحله بطور روتین در تمام زنان باردار 20-10 اکسی توسین میدهیم یا وریدی یا عضلانی
o کانال زایمان باید حتما از نظر پارگی بررسی شود

• اقدامات مرحله چهارم زایمان: یکساعت اول بعد از زایمان
o چک کردن علائم حیاتی هر 15 دقیقه
o بررسی رحم از نظر آتونی، و بررسی پرینه از نظر هماتوم

• زمان ترخیص بعد از یک زایمان واژینال : 48-12 ساعت بعد
• اگر ترخیص دیرتر انجام شود سازگاری مادر بهتر است (مثل شیر دادن ونگهداری از نوزاد)
• مادر در اولین زمان ممکن باید حرکت کند
• دوش واژینال ممنوع است
• میتوان از مسکن های معمولی مثل استامینوفن و بروفن استفاده کرد
• قبل از ترخیص باید یک CBC چک شود تا درصورتیکه مادر دچار آنمی شده مکمل آهن برایش شروع شود

دوره نفاس یا پروپدیوم: 8-6 هفته بعد از خروج جفت
• ترشحات واژینال : در 4-3 روز اول خونی است= روشیا روبرا / 12-10 روز بعد = روشیا سروزا / و تا چند هفته بعد از زایمان = روشیا آلبا (ترشح سفید معمولی)
• اندازه رحم: بلافاصله بعد از زایمان به نصف زمان بارداری میرسد / در یکهفته به بین سمفیز و ناف میرسد / و در 2 هفته دیگر نباید در شکم قابل لمس باشد

• روشهای کنتراسپتیو بعد از زایمان:
1. قرصهای پروژسترونی یا مینی پیل 2 هفته بعد از زایمان میتواند مصرف کند / زنی که شیر نمیدهد میتواند از 2-1 هفته اول OCP را شروع کند
2. دیافراگم واژینال : 8-6 هفته بعد از زایمان
3. IUD: بلافاصله بعد از زایمان یا 8-6 هفته بعد که میگویند این بهتر است چون در بلافاصله احتمال پارگی رحم یا افتادن آن بیشتر است
4. آمپولهای DMPA و نورپلانت: بلافاصله یا 8-6 هفته بعد

• در اولین ویزیت بعد از زایمان: معاینه کامل و پاپ اسمیر
• عوارض دوره نفاس:
1. عفونت بعد از زایمان: شایعترین علت مرگ ومیر مادران است / شایعترین علامت تب است (سایر علل: دهیدریشن، ترومبوفلبیت، تیروئید استروم) / سایر علائم =تاکیکاردی، لوشیای زیاد و بد بو، رحم نرم و تندر
 ریسک فاکتورهای عفونت بعد از زایمان:
1. آنمی ***
2. پره کلامپسی ***
3. ROM طولانی
4. زایمان طولانی تروماتیک
5. معاینه مکرر هنگام زایمان
6. احتباس قطعات جفت ماندن قطعه ای از جفت در رحم
7. خونریزی بعد از زایمان ***

 عامل عفونت: اغلب فلور نرمال واژن شامل E.Coli، استرپ بتا همولیتیک، استرپ فکالیس و بیهوازیها که بعد از ساکشن باعث عفونت میشوند.

2. خونریزی: بیشتر از 500 سی سی
 علل: آتونی رحم (ناشی از پلی هیدرآمینوس، لیبر طولانی، مولتی پار، استفاده از شل کننده های رحم)، پارگیهای مشخص نشده مثلا در سرویکس یا واژن، محصولات احتباس یافته و هیپو فیبروژنمی
 درمان: بهترین درمان پروفیلاکسی با اکسی توسین است. ماساژ دو دستی رحم و دوباره شروع اکسی توسین وریدی و معاینه مجدد از نظر وجود قطعات باقیمانده یا پارگی / متیل انیگلوبولین عضلانی یا پروستاگلندین H2α و اگر اثر نکرد، بستن شریان هیپوگاستریک و اگر باز جواب نداد هیسترکتومی

3. افسردگی بعد از زایمان: بعلت افت ناگهانی اندورفین، استروژن وپروژسترون / چه زمانی پاتولوژیک است و نیاز به درمان دارد:
o زمانی که افسردگی شدید بیش از 72 ساعت طول بکشد
o وقتی به حد سایکوز برسد
o ایجاد افکار خودکشی

• نکات شیردهی:
o در جراحیهای بزرگ کردن پستان مادر قادر به شیردهی هست اما در جراحیهای کوچک کردن پستان قادر به شیردهی نیست چون مجاری را قطع میکنند.
o نیاز مادر به کالری: 35 کیلوکالری پر کیلو + 1000 کیلوکالری
o نیاز نوزاد به ویتامین D و B12 خیلی زیاد است.
o هورمونهای موثر در شیردهی:
1. اولین محرک ترشح شیر: کاهش پروژسترون
2. اکسی توسین و پرولاکتین که هر دو با مکیدن نوزاد ترشح میشوند اما اکسی توسین شیر همان وعده نوزاد را فراهم میکند و پرولاکتین وعده بعد ی
o رشد نوزاد شیرمادر خوار و شیرخشک خوار در 3 ماهه اول مشابه است اما بعد از 3 ماه شیرخشکیها رشد بیشتری دارند
o کنترااندیکاسیونهای شیردهی:
 HIV یا HCV مثبت بودن

o دخانیات و مصرف زیاد الکل باعث کاهش شیر مادر میشوند و بقیه موارد هیچکدام تاثیری در شیردهی ندارند.

• علائم پارگی کیسه آب:
1. قطعیترین روش: گذاشتن اسپکولوم و دیدن خروج آب
2. زدن کاغذ نیترازین در مایع => اگر آبی شود نشانه مایع آمنیوتیک است
3. گذاشتن نمونه ترشحات در لام => اگر فرنینگ داشته باشد یعنی سرخسی شود => مایع آمنیوتیک

• در دوران حاملگی حساسیت مادر به درد کم میشود، (آستانه درد بالا میرود) که بخاطر زیاد شدن اندورفین بدن است، بیشترین میزان اندورفین بلافاصله بعد از زایمان است.

• علت درد زایمان:
1. ویسرال: انقباضات رحمی
2. سوماتیک یا درد تیز: ناشی از اتساع بافتها، درد مرحله دوم زایمان

• داروهای مسکن در زایمان:
1. سیستمیک:
o مرفین بخاطر عوارض بکار نمیرود: دپرشن تنفسی در نوزاد
o مپریدین: چون از سد خونی جنین رد نمیشود احتمال دپرشن خیلی کم است و 4-2 ساعت بعد از مصرف است بهمین خاطر بهترین زمان استفاده از مپریدین وقتی است که حدس میزنیم زایمان تا یکساعت دیگر رخ میدهد. و خیلی هم کمتر از مرفین باعث استفراغ در مادر میشود. دوز: 50-25 میلیگرم
o فنتانیل: خیلی قویتر از مرفین است اما اثرش کوتاه است، انتقال از جفت خیلی کم است و دپرشن تنفسی نمیدهد و اثرش بر آپگار نوزاد هم خیلی کم است. روی FHR اثر دارد اما خطرناک نیست.
o نالبوفین و بوتولفانون: در مرفین ومپریدین هر چه دوز را بالاتر ببریم احتمال دپرشن نوزاد ومادر بالاتر میرود اما در این دو دارو تا یک دوز خاص احتمال دپرشن بالا رفته و بعد از آن دیگر تغییری نمیکند بنابراین در مواردی که لازم است مکررا دارو تجویز شود اینها مفیدتر هستند.
o کتامین: را میتوان با دوز کم بطور متناوب تجویز کرد، دپرشن تنفسی نوزاد نمیدهد
o پروپرومازین: بخاطر افت فشار خون زیاد بکار نمیرود
o از بنزودیازپین ها (کاهش تون و اختلال تنظیم دمای نوزاد) و باربیتوراتها (اثر ضد درد نداشته و فقط اثر ضد اضطراب دارند و روی نوزاد هم اثر دارند) دیگر استفاده نمیشود
o اگر نوزاد دچار دپرشن تنفسی شد: نالوکسان 0.01 mg/kg که بلافاصله اثر میکند

2. موضعی: مثلا بیحسی پرینه
o استری ها: اثرشان زودتر شروع میشود، کوتاه مدت هستند، توکسیسیته کمتر و با سودوکولین استراز در سرم متابولیزه میشوند. تتراکائین، کلوپروکائین
o آمیدی ها: برعکس قبلی و در کبد متابولیزه میشوند. لیدوکائین،بوپیواکائین (بخاطر افت FHR بکار نمیرود)
o خطر اصلی اینها توکسیسیته است:ابتدا تحریک CNS (تشنج) و بعد دپرشن منتشر CNS (اختلال تکلم، تاری دید )، وزوز گوش، طعم فلزی دهان، پارستزی دور دهان

روشهای بیحسی موضعی:
• بلوک پودنتال: فقط بیحسی پرینه و واژن میدهد و دردهای ویسرال را اصلا کم نمیکند / نیاز به دوز بالای دارو است و آبسه ساب گلوتئال یا رتروپسوال میدهد.

• بلوک پاراسرویکال: زمان انجام= از شروع مرحله فعال تا دیلاتاسیون 8 سانت سرویکس / در این روش دو طرف سرویکس را ماده بیحسی تزریق میکنند / درد انقباضات را هم کاهش میدهد اما روی دردهای اتساعی کف لگن خوب اثر نمیکند (برعکس بلوک پودنتال) / عوارض: چون خیلی نزدیک به سر جنین تزریق میکنیم اگر به پوست سر جنین تزریق کنیم احتمال برادیکاردی یا اسیدوز جنین وجود دارد پس خطرش فقط همین است. از این روش زیاد استفاده نمیشود پون هم مسکن ضعیفی است و هم برای جنین خطر دارد.

• ***روش اپیدورال:
o ماده بیحسی از 2 جزء تشکیل شده = اپیوئید (کاهش دردهای احشایی) + یک بیحس کننده موضعی (کاهش دردهای سوماتیک) /
o فواید اپیوئید: به دوز کمتری از داروهای موضعی نیاز میشود، افت فشارخون را کمتر میکند، و هم بلوک موتور را کمتر میکند.
o زمان انجام: مرحله دوم زایمان / ممکنست مرحله دوم را طولانی کند اما تاثیر چندانی در زایمان ندارد /
o قبل از مرحله فعال باشد تاخیر پیشرفت زایمان میشود و حین مرحله فعال بطور موقت کاهش فرکانس میدهد اما بعد زایمان بطور طبیعی پیش میرود. /
o عارضه : افت فشارخون (که در مواردی که برای سکشن انجام میدهیم تا 50% افت فشار میدهد) /
o اندیکاسیونها: درد زایمان، زن با پره اکلامپسی بدون اختلالات انعقادی، اختلالات قلبی خاص در مادر و زایمان بریج /
o بیحسی اپیدورال بیشتر روی دردهای عمقی لگن اثر دارد و روی پرینه اثر کمتری دارد و گاهی hot point وجود دارد یعنی مثلا قسمتی به اندازه 2 سانت از پرینه اصلا بیحس نمیشود و درد بسیار شدید در آن منطقه ایجاد شود /
o روش انجام مشکل است و شروع اثرش با تاخیر است، احتمال دیستوشی و سکشن را در زایمان NVD بالا میبرد /
o برخلاف بیحسی اسپاینال بیمار میتواند تحرک داشته باشد چون پاها بیحس نمیشود و میتواند زور زده و در فرایند زایمان کمک کند. /
o کنترااندیکاسیونهای مطلق: عدم تمایل بیمار، عفونت پوست محل تزریق، عدم وجود وسایل احیاء در دسترس /
o کنترااندیکاسیونهای نسبی: تب، آنمی شدید، چاقی زیاد، سیر سریع زایمان، مشکلات انعقادی، سابقه بیماری CNS مادر(تومور، انسفالیت،...)
o درمان افت فشارخون: ابتدا کنسرواتیو (مایعات وریدی و اکسیژن) اگر جواب نداد، اپی نفرین وریدی 10-5 میلی
o برای سکشن : باید تا سطح T6 بیحس شود اما احتمال ایجاد عوارض تنفسی را بالا میبرد.

• بیحسی کودال: فقط اعصاب ساکرال را بیحس میکند
o اندیکاسیونها: وقتی بخواهیم از فورسپس استفاده کنیم، وقتی بخواهیم جفت را با دست خارج کنیم و هنگام سرکلاژ سرویکس

• بیحسی ساب آراکنوئید یا اسپاینال: تفاوتها با بیحسی اپی دورال مهم است.
1. شروع اثر سریعتر
2. شایعترین عارضه افت فشارخون (احتمال هیپوتنشن بیشتر از اپیدورال است)
3. روش مشکلی است و مادر نمی تواند در سیر زایمان دخالت کند
4. خصوصیت سردرد بعد از فونکسیون (PPDH): وضعیتی است (در وضعیت ایستاده شروع شده و در وضعیت خوابیده از بین میروند) درمان= مایع وریدی یا خوراکی تا 3 لیتر، استراحت، کافئین وریدی یا خوراکی، تزریق اپیدورال سالین، و بهترین روش درمان تزریق خون به قسمت اپیدورال است (که بعنوان پروفیلاکسی هم میتوان بکار برد) / (در اپیدورال سردرد نداریم)
5. هر دو بیحسی میتوانند برای سکشن استفاده شوند اما اسپاینال بهتر است. اما برای سکشن فوری و اورژانس باید از بیهوشی عمومی استفاده شود
6. یکی دیگر از عوارض خارش بعد از زایمان است که درمانش نالتروکسان است.

• بیهوشی عمومی:
o برای القاء بیهوشی عمومی از تیوپنتال استفاده میشود.
o عوارض: هیپرتنشن در زمان انتوبیشن، شکست اینتوبیشن، بلوک سمپاتیک میدهد



Monday, May 22, 2006

 

prenatal cares

مراقبتهای پیش از زایمان

· ویزیت قبل از بارداری: اگر زنی تا یکسال قبل از بارداری به پزشک مراجعه کند / هدف شناسایی عوامل خطر برای بارداری و مداخله است / عوامل خطر یا قابل تغییراند (مانند بیماریهای کنترل نشده، وضعیت تغذیه) یا قابل تغییر نیستند (مانند وزن اما BMI جز موارد قابل تغییر ذکر شده، سواد و قد) / از فرد میخواهیم که سیگار و الکل را قطع کند / قطع داروهای مصرفی / بررسی ایمنی از نظر هپاتیتB، سرخجه و در مناطق اندمیک از نظر سل /

· سیگار: اصلی ترین علت قابل اجتناب وزن کم هنگام تولد است

· کنترااندیکاسیونهای قطعی حاملگی:

    1. هیپرتنشن ریوی 50% مرگ مادر 40% جنین

· اولین ویزیت بارداری یا اولین ویزیت پیش از زایمان:

I. زمان: به محض تشخیص بارداری در کسانیکه ویزیت قبل از بارداری نداشته اند و در 8 هفتگی در کسانیکه ویزیت قبلی داشته اند

II. اقدامات:

1. اولین اقدام: تشخیص حاملگی با تست آزمایشگاهی

· گراویدکس یا BHCG ادرار بالای 35 واحد

· ترانس واژینال سونوگرافی در 6 هفتگی میتواند ضربان قلب جنین را نشان دهد

· BHCG خون

2. اقدام بعدی تعیین سن حاملگی است: بر اساس LMP ودر صورتی که مشخص نباشد، سونوگرافی ترانس ابدومینال بین هفته 14 تا 20 دقیقترین زمان است.

1. براساس LMP: زمان زایمان یا EDC = LMP+ یکسال – 3 ماه + 7 روز

3. انجام معاینه فیزیکی کلی: بویژه معاینه پستان، لگن و سرویکس و تعیین BMI

4. تستهای آزمایشگاهی: BG,Rh (در زن Rh منفی آنتی بادی هم باید چک شود)، HBsAg، VDRL، HB,HCT، پاپ اسمیر و ادرار – HIV را به بیمار توصیه میکنیم.

5. غربالگری بیماریهای ژنتیکی: تالاسمی، تای ساکس، CF، آنمی سیدروبلاستیک

6. در افراد های ریسک از نظر گنوره و کلامیدیا بررسی شوند (کشت ): (زنانی که در 3 ماه گذشته پارتنر جدید داشته اند، پارتنر متعدد، سابقه STD، سن زیر 25 سال)

· تناوب ویزیت ها:

1. از اولین مراجعه تا 28 هفته: هر ماه

2. از 28 تا 36 هفته: هر 2 هفته

3. از 36 هفته تا پایان بارداری: هر هفته

· در هفته 6 بارداری باید U/A & U/C درخواست شود

· در هفته 16: آلفا فیتوپروتئین و از این زمان در معاینات باید قلب جنین را گوش کرد و ارتفاع رحم

· از 26 هفته: باید مانور لئوپولد هم انجام شود + غربالگری دیابت و آنتی بادی Rh و یک Hb,Hct مجدد

· در هر ویزیت باید علائم حیاتی، وزن، ادم، پرسیدن علائم خطر

· تست dipstick ادرار تنها یکبار در اول بارداری انجام میشود

· مانور لئوپولد:

1. مانور اول: نشان میدهد که فوندوس توسط کدام قسمت از جنین اشغال شده است

2. مانور دوم: نشان میدهد که پشت جنین کدام طرف است (چپ یا راست)

3. مانور سوم: نشان میدهد که کدام قسمت جنین بالای ورودی لگن است

4. مانور چهارم فقط در صورتی انجام میشود که سر جنین انگاژمان انجام داده باشد و نشان میدهد که قسمت سفالیک سر جنین کدام طرف است

· شایعترین زمان پیکا در دوران بارداری است و در این بیماران باید آنمی فقر آهن رد شود و ضرر خاصی برای جنین ندارد

· مادری که مبتلا به فنیل کتونوری است حتما باید قبل از بارداری کنترل شود و گرنه باعث آنومالی جنین (میکروسفالی) میشود. سایر عوارض: منتال ریتاردیشن، تاخیر رشد

· در خانم باردار بهیچوجه نباید مکمل ویتامین A داد چون دوز مطمئنش شناخته شده نیست اما میگویند که تا 5 هزار واحد خطری ندارد اما مصرف بتاکاروتن به هر میزان ضرری ندارد

· عوارض کافئین:

· عوارض مادری: بیخوابی، ریفلاکس و تکرر ادرار و محرک عصبی است

· کافئین تراتوژن نیست

· تعدیل مصرف در حاملگی توصیه میشود

· یبوست در حاملگی:

o در دوران حاملگی چون پروژسترون بالا میرود => افزایش زمان ترانزیت روده ها => ایجاد یبوست

o برای درمان آن نباید از انما و لگزیتیوها استفاده کرد و برای درمان فقط باید از رژیم پرفیبر استفاده کرد

o نمکهای آهن باعث تشدید یبوست میشوند

o مصرف زیاد آب در بهبودی نقش دارد ( برخلاف داخلی که گفته تاثیری ندارد)

· ورزش در زن باردار:

1. نباید باعث گرم شدن بدن شود

2. نباید طولانی باشد (فواصل نیمساعته)

3. ورزشهای در حالت سوپاین یا خوابیده نباید انجام شود

4. و به محض احساس سرگیجه یا سنکوپ باید ورزش متوقف شود

5. اگر قبل از بارداری ورزش نمیکرده بهتره اصلا ورزش را شروع نکند

Ø کنترااندیکاسیونهای ورزش:

1. IUGR یا رشد کم جنین

2. خونریزی واژینال

3. زنی که سرویکس نارسا دارد یا سرکلاژ سرویکس شده

4. PROM پارگی پرده

5. پره کلامپسی

6. وقتی شک به زایمان پره ترم وجود دارد

7. بیماریهای طبی که ورزش رویشان اثر منفی دارد مانند هیپرتنشن ریوی

· پتیالیس: زن باردار شاکی از بزاق زیاد / درمان کاهش مصرف نشاسته

· درد لیگامان پهن: زنی در 3 ماهه دوم با شکایت از درد ناحیه اینگوینال مراجعه کرده که گاهی یکطرفه و گاهی دو طرفه است و در حالت سجده درد کاملا برطرف میشود و با حرکت تشدید میشود / نیاز به درمان ندارد، مسکن

· کرامپهای صاف:

o بیشتر شبها روی میدهد

o بیشتر در 3 ماهه سوم رخ میدهد

o داروهای معمول در درمان آن بیشتر از پلاسبو اثری ندارند

o میگویند آلومینیوم ممکنست موثر باشد اما اثبات شده نیست

· واریس در حاملگی:

o احتمال بروز آن در حاملگی بالا میرود

o در زنان مولتی پار، وجود سابقه خانوادگی واریس، و سن بالا احتمالش بیشتر میشود

· کنترااندیکاسیونهای اینترکورس: قطعی= PROM و پلاسنتا پرویا

· در بارداری واکسن سرخک، اوریون و تب زرد ممنوع است

· زدن واکسن هاری بسته به خطر است یعنی اگر خطر بالاست باید بزند

· آلفافیتوپروتئین :

o پیک در سرم مادر در هفته 30 و در جنین در پایان 3 ماهه اول است (یعنی بین این دو پیک مادر و جنین ممکنست 20-15 هفته فاصله باشد)

o ترشح به ترتیب: کیسه زرده => گوارش => کبد و وقتی وارد مایع آمنیوتیک شد بتدریج وارد خون مادر هم میشود

o در 85% موارد نقض لوله عصبی را میتوان شناسایی کرد

o سایر مواردیکه بالا میرود: انفالوسل، گاستروشزی ، مرگ جنینی، و بخصوص غلط حساب کردن تاریخ بارداری

· غربالگری واژینوز باکتریال:

  • ریسک اندومتریت، پره ترم و PROM را بالا میبرد.
  • روش غربالگری: در پایان 3 ماهه دوم یک وت اسمیر گرفته و اگر مثبت بود درمان میکنند
  • و بعد از پایان درمان دوباره یک وت اسمیر گرفته میشود تا پاسخ به درمان مشخص شود
  • کلیندامایسین یا مترونیدازول واژینال میدهیم / مترونیدازول خوراکی هم میتوان داد اما کلیندا خوراکی نباید داد

· بررسی استرپ گروه B (GBS): 2 نظر

1. در تمام زنان باردار در 32 تا 37 هفته یک نمونه کشت گرفته شود اگر مثبت بود موقع زایمان پروفیلاکسی آنتی بیوتک داده شود. (قسمت 3/1 تحتانی واژن و یا ناحیه پری آنال باید کشت گرفته شود)

2. به تمام افرادیکه فاکتور خطر دارند پروفیلاکسی دهیم بدون حتی نمونه گیری

I. زنانی که زایمان پره ترم دارند

II. PROM بیشتر از 18 ساعت

III. زنانی که نوزاد قبلیشان مبتلا به GBS شده

IV. تب بالای 38 درجه موقع زایمان

تغذیه

  • وزن گیری نوزاد کاملا وابسته است به وزن گیری مادر (بصورت خطی)
  • وزن گیری نوزاد بطور مستقل به وزن قبل از حاملگی مادر هم بستگی دارد یا بعبارت دیگر BMI مادر یعنی مثلا در زنی که BMI پایین دارد ممکنست وزن گیری جنین خیلی خوب باشد اما چون مادر وزن کمی قبل از حاملگی داشته جنین ممکنست مشکل پیدا کند
  • BMI فقط یکبار در ابتدای حاملگی چک میشود اما وزن در هر ویزیت چک میشود

  • در دوران بارداری نیاز به تمام ویتامینها بالا میرود بغیر از A و از بین آنهایی که افزایش نیاز داریم نیاز به فولات، آهن و ویتامین D شدیدتر است.

  • در زنی که دچار حالت تهوع واستفراغ شدید است اولین کار قطع کردن مکملهاست و بعد از اینکه بهتر شد دوباره شروع میکنیم

  • نحوه دادن مکمل اسید فولیک: از یک ماه قبل از بارداری تا 3 ماهگی بارداری روزانه 0.4 میکروگرم (روزی 2/1 قرص یا یک روز در میان) /

o درصورت وجود سابقه نوزاد با نقص عصبی، چند قلویی، دیابت، مصرف داروی ضدتشنج و هموگلوبینوپاتی => 4 میکروگرم (روزی 4 قرص)

  • مکمل آهن: از اول 4 ماهگی شروع میکنیم / 30 میلیگرم آهن المنتال / شبی 1 قرص در فرد سالم

o اگر آنمی داشت: بین 4-2 قرص بسته به شدت آنمی با تصمیم خود پزشک

o در فردی که دارد مکمل آهن را بعنوان درمان مصرف میکند باید مکمل روی و مس را هم اضافه کرد ( چون آهن جذب ایندو را در دستگاه گوارش کم میکند)

  • نیاز زن باردار به کالری در روز: 35 کیلوکالری پر کیلوگرم + 300 کیلوکالری

  • زنان گیاهخوار باید در بارداری B12، آهن و روی دریافت کنند.

  • روی در مایع آمنیوم: کاهش روی تراتوژن است / کمبود روی در مایع آمنیوتیک مرتبط است با IUGI (کاهش روی باعث IUGI نمیشود بلکه با آن همراهی دارد) / نقش آن اثر آنتی باکتریال است

· غربالگری سندرم داون:( تریپل اسکرینینگ )در هفته 20-15 آلفا فیتو پروتئین و استریول کنژوگه خون مادر و BHCG را اندازه گیری کرده و نسبت آنها را تعیین میکنند که 2 حالت دارد:

    1. ریسک کمتر از 190/1 است => نیاز به اقدام خاصی ندارد
    2. ریسک بیشتر از 190/1 => اولین اقدام یک سونوگرافی است برای تعیین سن حاملگی => اگر سن را غلط حساب کردیم => اگر کمتر از 15 هفته است => صبر میکنیم تا به 15 هفته برسد و دوباره یک نمونه میگیریم => اگر بیشتر از 15 هفته است دیگر کاری نمیتوانیم بکنیم فقط دوباره براساس سن با همان نمونه قبلی ریسک را محاسبه میکنیم واگر در محدوده سنی موردنظر است باید آمنیوسنتز کرد که نشان میدهد واقعا مبتلابه سندرم داون هست یانه

o برای تشخیص 2 بیماری دیگر هم بکار میرود: تریزومی 21، 18 و انانسفالی

o کسی که سندرم داون دارد BHCG بالا رفته اما دوتای دیگر پایین می آیند.

o در تریزومی 18 BHCG و استریول پایین میروند

o در انانسفال آلفا.. بالا میرود

o تنها جایی که افزایش داریم BHCG در تریزومی 21 است و آلفا.. در نقص لوله عصبی است و بقیه همه کاهش هستند (برای حفظ کردن)

· تولد زنده: نوزاد متولد شده بدون توجه به سن حاملگی دارای علائم حیاتی باشد

· تولد مرده: قبل از خروج کامل مرده باشد (شامل ختم حاملگی نمیشود)

· مرگ زودرس نوزادی: تا 7 روز اول

· مرگ دیررس نوزادی: از 7 روز تا 28 روز

· مرگ نوزادی: از اول نوزادی تا 28 روز است

· MMR (مترنال مورتالیتی ریت): مرگ مادر در طول دوران بارداری یا تا 42 روز بعد از زایمان که مرتبط با بارداری باشد یا توسط بارداری تشدید شده باشد / در هر 100،000 نفر / به 2 حالت تقسیم میشود:

1. دایرکت: مستقیما به علل مامایی مربوط هستند مانند خونریزی

2. ایندایرکت: بیماری خاصی که در بارداری تشدید شده


This page is powered by Blogger. Isn't yours?